Crear POP UP

Hola a todos,
Les comento lo que necesitaria hacer.
Necesito ya sea crear o utilizar un POP UP que me permita no solo tener los 3 botones comunes (SI-NO-CANCELAR) sino tambien necesito agregar 4 label, cada label debe tener a su lado 1 textbox de los cuales uno de ellos no se debe editar.
Igualmente los otros tres campos restantes es solo para visualizar cierta informacion pero no se debn modificar los valores visualizados.
El diseño deberia ser algo asi (los □ representan los textbox)

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label_1 □ label_2 □ |
label_3 □ label_4 □ |
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Pregunta? |
? SI NO CANCELAR |
|
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Mas o menos asi deberia ser (intente hacerlo lo mas parecido :P).
Desde ya agradecere a todo aquel que me pueda dar una mano en esto.
Saludos,
Alexis Chavero.